近期，荆州市审计局在开展市直医疗保险基金管理情况审计中，针对医保基金政策性强、数据量大等实际情况，充分利用大数据审计方法开展疑点分析挖掘，有力提高了审计精度和深度，通过督促整改落实，助力医保基金运行更加科学有效。

一是以缴费数据为基础多角度关联分析，助力医保基金筹集更规范。以医疗保险缴费明细数据为基础，利用SQL Server数据库进行关联分析，全面审查医保基金筹集环节。在医疗保险缴费明细数据中用身份证号码作关联分析，重点筛查有无重复参保等情况；利用预算执行项目采集的公积金缴费、社平工资等外部数据，重点筛查是否存在医保缴费基数低于公积金缴费基数、低于社平工资等违规降低医保缴费基数的情况；利用经办机构业务信息平台的欠缴功能，重点筛查有无单位欠缴医疗保险等情况。通过疑点核查，及时督促医疗保险经办机构对业务信息平台中的重复参保人员进行了清查、清理，对降低缴费基数、欠缴医疗保险的单位重新核定医疗保险费，促进了医保基金筹集更规范。

二是以住院数据为重点多层次挖掘分析，助力医保基金支出更合理。以医疗保险住院明细数据为重点，建立多个数据分析模型。通过建立虚假住院数据分析模型，在医疗保险住院明细数据中利用身份证号码、住院时间做挖掘分析，筛查有无同一人同时在多家医疗机构住院、死亡人员住院等虚假住院情况；建立分解住院数据分析模型，在医疗保险住院明细数据中查找当天出院又入院的信息，再通过住院起付线进一步挖掘分析，筛查是否存在医疗机构通过分解住院多收病人起付线等情况；建立违规报销分析模型，将医疗保险住院明细数据与医疗保险参保缴费明细数据相结合，通过数据挖掘，筛查有无未缴纳医疗保险却享受医疗待遇、重复报销医疗保险费等情况。医疗保险经办机构借助审计提供的疑点数据，组织开展了全市打击欺诈骗取医保基金专项行动，有效防范了医保基金流失。

三是以业务流程为主线多维度比对分析，助力医保基金管理更科学。按照医疗保险业务流程，收集经办机构、税务机关、财政部门等多个单位的医疗保险数据，通过财务、业务等多个维度的比对分析，深入审查医疗保险基金运行管理情况。从财务维度入手，对经办机构的收入、支出、结余等财务数据进行横向、纵向分析，重点关注医疗保险基金是否符合“收支平衡、略有结余”的原则、是否存在医疗保险基金结余增长不合理等；从业务维度入手，将经办机构业务信息平台征缴收入与税务机关、财政部门财务缴款数据进行比对，审查业务数据、财务数据真实性。结合审计调查及建议情况，经办机构、税务机关、财政部门对医疗保险定期对账制度进行了进一步完善和落实，确保医疗保险业务流程的不同环节数据一致，各部门账账相符、账款相符，促进医疗保险基金管理更科学。（李山河  李雨婷）